Aanmelden voor uw eerste afspraak

U kunt hieronder aangeven als u een afspraak wilt maken voor een eerste keer. Wij vragen u vriendelijk daarvoor alle gegevens in te vullen en contact met ons op te nemen. Dit kan tussen 8:00 uur en 20:00 uur via 0181-853806.

Inschrijven als nieuwe patiënt Plaza Dentaal

U kunt die dag, zich gemakkelijk inschrijven bij Plaza Dentaal. U krijgt gelijk toegang tot de patiëntenportaal zodat u zo toegang tot de beste mondzorg heeft én gemakkelijk een afspraak kan maken.

Let wel: bij uw eerste afspraak graag het volgende meenemen:

  • Uw zorgpas;
  • Een geldige ID-kaart, paspoort of rijbewijs;
  • Als u een verwijskaart heeft gekregen wilt u die ook meenemen?;
  • Wanneer u medicijnen gebruikt wilt u de bijsluiter meenemen?;
  • Mocht u meerdere medicijnen gebruiken neemt u dan een lijstje mee met de nemen;
  • Wilt u ook al uw mondverzorgingsproducten meenemen? Zoals uw tandenborstel.
Aanmelden

    Uw gegevens

    Naam en voorletters*
    Aanhef* Dhr.Mevr.
    Adres*
    Postcode en plaats*
    Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)
    Email* Burger Service Nr.*
    Telefoon/Mobiel*

    Uw medische gegevens

    Huidige tandarts
    Naam huisarts

    *Verplichte gegevens


    Let op: Na het insturen van dit formulier, overleggen wij telefonisch met u voor een definitieve afspraak. Vanzelfsprekend behandelen wij uw gegevens vertrouwelijk en worden ze nooit aan derden verstrekt.